سلامت روانی- اجتماعی و راهکارهای بهبود آن

در اساس­نامه سازمان جهانی بهداشت1 (who) سلامت «نه تنها نبود بیماری یا معلولیت»، بلکه «حالت بهینه خوب بودن جسمی، روانی و اجتماعی» تعریف شده است (گزارش سازمان جهانی بهداشت، 2001). مفهوم سلامت روانی نیز از نظر who چیزی فراتر از نبود اختلال­های روانی و شامل 1- خوب بودن ذهنی، 2- ادراک خودکارآمدی، 3- استقلال و خودمختاری، 4- کفایت و شایستگی، 5- وابستگی میان نسلی و 6- خودشکوفایی توانمندی­های بالقوه فکری و هیجانی است (همان­جا). اختلال رفتاری- روانی عبارت است از حالات قابل­توجه بالینی که با تغییر در تفکر، خلق، هیجان یا رفتار مشخص و با ناراحتی و تشویش شخصی و یا اختلال کارکرد زندگی همراه باشد. این تغییرات در گستره هنجار جامعه قرار نمی­گیرند و به­صورت واضح غیرعادی و بیمارگونه و مداوم یا عودکننده هستند (همان­جا؛ سادوک2، سادوک و رالز3، 2009). گرچه who از سال 1946 میلادی برای سلامت تعریف سه بعدی زیستی، روانی و اجتماعی را بیان کرده است، اما در بیشتر کشورها دو بعد روانی و اجتماعی سلامت تا حد زیادی به­وسیله متولیان سامانه سلامت و حاکمان کشورها نادیده گرفته شده، که البته کشور ما نیز از این قاعده مستثنی نبوده است. از حدود دو دهه پیش who نسبت به این بی­توجهی زیان­بار هشدار جدی داده و به نقش نزدیک به 85 درصدی عوامل روانی- اجتماعی تأثیرگذار بر سلامت اشاره کرده است. به دنبال آن کشورهای توسعه­یافته به سرعت راهکارهایی برای اصلاح بهداشت روانی- اجتماعی جوامع خود تدارک دیده، به مرحله اجرا در آورده­اند. به نظر می رسد زمان آن فرا رسیده که کشور ما نیز به طرح این موضوع مهم و حیاتی بپردازد؛ این مقاله با هدف بررسی نارسایی­های سلامت روانی- اجتماعی و ارایه راهکارهای بهبود آن، نیز وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رسالت فرهنگستان علوم پزشکی ایران در این زمینه تنظیم شده است.بر پایه اظهار نظر سازمان جهانی بهداشت (2001) در سال 1990 میلادی از ده بیماری که بیشترین میزان ناتوانی را در جهان سبب شده­اند، پنج مورد آن مربوط به بیماری­های روانی است (افسردگی اساسی4، سوء­مصرف دارو و الکل5، اختلال خلقی دو قطبی6، اسکیزوفرنی7 و اختلال وسواسی- اجباری8). بر پایه پیش­بینی­های پژوهشگران بین­المللی بار اختلال افسردگی، حوادث و سوانح، عوارض جنگ، خشونت و صدمه به خود از سال 1990 تا سال 2020 به­ترتیب از رتبه چهارم به دوم، نهم به سوم (گفتنی است کشور ما درحال حاضر از این نظر در بدترین وضعیت است)، شانزدهم به هشتم (احتمال افزایش این رتبه پس از حادثه 11 سپتامبر 2001 و واکنش­های پس از آن بیشتر شده است)، نوزدهم به دوازدهم و هفدهم به چهاردهم جابه­جا می­شود (کریستوفر9، آلن10 و لوپز11، 1996). در جدیدترین پیش­بینی who بار اختلال افسردگی از سال 2002 به سال 2030 میلادی در کشورهای توسعه­یافته از رتبه چهارم به رتبه نخست و در کشورهای در حال توسعه از رتبه چهارم به رتبه دوم پس از hiv/aids می­رسد. همچنین بار بیماری دیابت که یک اختلال روان­تنی است، از رتبه بیستم در سال 2002 به رتبه یازدهم در سال 2030 میلادی کاهش می­یابد (سازمان جهانی بهداشت، 2008). در ایران بار بیماری­های روانی و اختلال­های روانی- رفتاری پس از حوادث عمدی و غیرعمدی، رتبه دوم را در سال 1382 به­دست آورده است (نقوی، 2007). تمامی این پبش­بینی­ها از اهمیت توجه جهانی به سلامت روان در دو دهه آینده حکایت می­کند.بر پایه اظهارنظر کمیسیون عوامل تعیین­کننده روانی- اجتماعی سلامتِ who نزدیک 85 درصد عوامل تأثیرگذار بر سامانه سلامت، به­جز عوامل زیستی و ژنتیک است، که به نظر می­رسد در تمامی کشورها، از جمله ایران، نادیده گرفته شده است. اگرچه برای سلامت اجتماعی تعریف و شاخص گذاری یکسان جهانی وجود ندارد، متناسب با هر منطقه شاخص­های خاصی به­کار رفته است. از دیدگاه صاحب­نظران ایران شاخص­های سلامت اجتماعی عبارت است از: نبود فرد فقیر، خشونت، تبعیض جنسی، بیکاری و تبعیض قومی- نژادی- منطقه ای؛ کنترل رشد جمعیت؛ برابری همگان در برابر قانون؛ رعایت پیمان حقوق بشر و سایر پیمان های مرتبط با حقوق انسان؛ آموزش اجباری و رایگان تا پایان دوره راهنمایی؛ دسترسی همگان به خدمات سلامت؛ وجود امنیت و آزادی عقیده؛ احساس رضایت از زندگی؛ زیرپوشش بیمه بودن تمامی مردم؛ توزیع عادلانه درآمدها (حق افراد داده شود و همه برای کسب درآمد فرصت برابر داشته باشند)؛ مشروعیت حکومت نزد مردم؛ انتخاب حاکمان به شیوه مردم­سالارانه و نظارت مردم بر آن­ها (رفیعی، سمیعی، امینی رازانی و اکبریان، 2010).برخی واقعیت­های روانی اجتماعی ایران 1- روند شیوع اعتیاد در ایرانالف- طی 20 سال گذشته از سال 1357 تا 1377 به­طور متوسط میزان بروز سوء­مصرف مواد سالانه 8 درصد رشد داشته و به بیان دیگر به­طور تقریبی هر 12 سال دو برابر شده است. مقایسه این نرخ با نرخ رشد جمعیت، که طی 20 سال گذشته به­طور متوسط 63/2 درصد بوده است، نشان­گر سه برابر بودن میزان رشد بروز سوء­مصرف مواد نسبت به نرخ رشد جمعیت است. همچنین میزان مصرف تزریقی مواد در 10 سال گذشته 330 درصد رشد داشته است، به بیان دیگر رشد متوسط 33 درصدی در هر سال (رحیمی­موقر، محمد و رزاقی، 2002)!ب- پژوهش کیفی بررسی مشکل­های اجتماعی در اولویت ایران (مدنی، وامقی و رفیعی، 2007، به نقل از مدنی، 2008) از افراد صاحب­نظر با کاربرد روش دلفی1 نشان داد 15 مشکل اعتیاد، بیکاری، خشونت، بی­اعتمادی اجتماعی، فقر اقتصادی، فساد، تبعیض اجتماعی، بی­عدالتی در برخورداری از قدرت، نزول ارزش­ها، افزایش میزان جرایم، سیاست­های اقتصادی، معضل ترافیک، مسایل آموزش و پرورش، رعایت نشدن حقوق شهروندی و نابرابری در اجرای قانون مورد اجماع صاحب­نظران است. بنابراین اعتیاد به عنوان مهم­ترین مشکل اجتماعی ایران در نظر گرفته شده است.اثرات مفید موقّت مواد مخدر عبارت است از: دردزُدایی، اضطراب­زُدایی، نشاط­افزایی، جسارت­زایی و مهارگسیختگی و اثرات تداوم در مصرف مواد مخدر عبارت است از ایجاد وابستگی فیزیکی و روانی و تحمل2. مرداب اعتیاد محصول پدیده فریبنده اثرات مفید و گذرای مواد و درگیرشدن در دام پدیده وابستگی و تحمل است.2- یافته­های پژوهشی سلامت روان در ایرانالف- بررسی سلامت روان در ایران (نوربالا، محمد، باقری یزدی و یاسمی، 2000، 2001، 2002 و 2004) روی 35014 نفر از جمعیت بالای 15 سال (نزدیک 001/0 خانوارها) با کاربرد پرسش­نامه سرندی 28 گویه­ای سلامت عمومی3 (ghq-28) شیوع اختلال روانی در سال 1378 را در کل کشور، استان تهران و شهر تهران به­ترتیب 21 درصد (9/25% زنان و 9/14% مردن)، 2/21 درصد و 5/21 درصد گزارش کرد.ب- همه­گیرشناسی4 اختلال­های روان­پزشکی در ایران (محمدی و همکاران، 2002، 2003 و 2005) روی 25180 نفر از جمعیت بالای 18 سال با کاربرد آزمون 904 گویه­ای برنامه اختلال­های عاطفی و اسکیزوفرنیا5 (sads) شیوع اختلال روانی در سال 1380 را در کل کشور و استان تهران به­ترتیب 10/17 درصد (4/23% زنان و 8/10% مردان) و 29/14 درصد نشان داد.ج- بررسی سلامت روانی شهر تهران، در راستای پروژه سنجش عدالت در سلامت (نوربالا، باقری یزدی، اسدی­لاری و واعظ مهدوی، 2011؛ نوربالا، باقری یزدی و محمد، 2009) روی 19370 نفر از جمعیت بالای 15 سال شهر تهران با کاربرد پرسش­نامه ghq-28 شیوع اختلال روانی شهر تهران را 2/34 درصد (9/37% زنان و 6/28% مردان) برآورد کرد. این آمارها در حالی است که بر پایه آمار سازمان جهانی بهداشت (2008) میزان شیوع اختلال روانی در 14 کشور دنیا بین 3/4 درصد در شانگهای چین تا 4/26 درصد در ایالت متحده آمریکا متغیر بوده است.3- ناپایداری در ساختارها، مدیریت­ها، ارزش­ها و تصمیم گیری­ها در ایران موارد بسیاری از این ناپایداری­ها در تاریخ پس از انقلاب اسلامی به روشنی به چشم می­خورد.4- روند ازدواج و طلاق در ایرانبر پایه آمار منتشرشده دفتر مطالعات دینی- اجتماعی- روان­شناختی سازمان ملی جوانان ایران (2010) در سال 1388 نسبت به سال 1387 ازدواج یک درصد و طلاق 8/13درصد رشد داشته است، به بیان دیگر رشد منفی نیم درصدی ازدواج و رشد 14 درصدی طلاق در شهرها و رشد 8/4 درصدی ازدواج و 8/12 درصدی طلاق در روستاها! بر پایه آمار منتشرشده سازمان ثبت احوال کشور در 5 سال گذشته (89-1384) طلاق 59/37 درصد رشد مثبت داشته است. یکی از نکات قابل توجه در این مورد آمار بالای طلاق زوج­های جوان میان 20 تا 29 سال است که در تمام این پنج سال تکرار شده است (روزنامه آرمان، 2011).5- روند مصرف داروهای ضداضطراب در ایرانمیانگین مصرف داروهای ضداضطراب در فاصله سال­های 1997 تا 1999 و 2007 تا 2009 در ایران در مقایسه با سایر کشورهای آسیایی، رشد قابل توجه داشته است (قدس، 2010).6- فرار مغزهابر پایه گزارش صندوق بین­المللی پول در سال 2006 ایران در میان 91 کشور توسعه­یافته و در حال توسعه، بالاترین نرخ فرار مغزها را به خود اختصاص داده است، به­صورتی­که سالانه 150000 تا 180000 نفر از افراد تحصیل­کرده به کشورهای دیگر مهاجرت کرده­اند (توکل، 2010).وضعیت موجود و آن­چه که لازم است مورد توجه قرار گیرد، به­صورت خلاصه بدین شرح است: 1- اهمیت سلامت روانی و نیز سلامت اجتماعی در سامانه سلامت کشورها و نیز ایران تا حد زیادی نادیده گرفته شده است. بنابراین برای آینده سلامت روانی و اجتماعی جهان و نیز ایران احساس نگرانی می­شود. 2- آمار اختلال­های روانی در ایران در مقایسه با سایر کشورها وضع خوبی ندارد. 3- جامعه ایرانی، جامعه­ای هیجانی، نگران، غمگین، حرمت­شکن، غیرقابل پیش­بینی و به تعبیر برخی بزرگان و مسئولان غیراخلاقی، قانون­گریز و نظارت­ناپذیر است، که همگی از عوامل خطر بروز اختلال روانی و بیماری­های روان- تنی است. 4- در ایران افراد متأهل نسبت به افراد مجرد، به دلایل گوناگون از سلامت روانی بهتری برخوردار نیستند، موضوعی که جای فکر و نگرانی دارد. 5- در ایران سیر فزاینده آمار طلاق، در شهر و روستا نگران­کننده است که نشان­گر وجود مشکل و آسیب در خانواده و دست کم اختلال در روابط میان­فردی است. 6- مهار نشدن، بلکه رشد سیر شیوع پدیده اعتیاد در ایران، با وجود همه مقابله­های جدی صورت­گرفته پیش و پس از انقلاب، نشان­گر ناموفق­بودن اقدامات انجام­شده بوده، اعتیاد را به مقوله مهم آسیب­زای روانی- اجتماعی کشور تبدیل کرده است. 7- اگر در بعد پیش­گیری از بروز عوامل تنش­زا، در سطح خانواده و اجتماع اقدامی اساسی و بنیادی صورت نگیرد، آینده­ای ناخوشایند برای کشور پیش­بینی می­شود. 8- آموزه­های دینی و موازین اخلاقی و معنوی جدا از نگاه سیاسی و دیدگاه حاکمان دینی، از عوامل مؤثّر در تأمین، حفظ و ارتقای سلامت روانی به­حساب می­آید. 9- زمینه سازی برای کاهش نگرانی و ایجاد فضای آزاد و بانشاط، همراه با امنیت و رفاه اجتماعی و برخورداری جامعه از حقوق وکرامت انسانی و قابل پیش­بینی، همگی در سطح نخست پیش­گیری سلامت روانی- اجتماعی قرار می­گیرد، موضوعی که نادیده گرفته شده است و تدبیری جدی می طلبد. 10- آگاهی­بخشی به همه اقشار جامعه و همه مسئولان تقنینی، اجرایی، قضایی، نظامی، امنیتی و اطلاع­رسانی درباره عوامل سبب­ساز آسیب­های اجتماعی و اختلال­های روانی و بار این اختلال­ها بر سلامت، فرهنگ و اقتصاد جامعه از اولویت­های بسیار مهم است. در این بخش به استناد مجموعه بحث­های بیان­شده در کمیته طرح جامع سلامت روان کشور، موضوع نامه شماره 20386 مورخ 22/4/1383 جناب آقای سید محمد خاتمی، رییس محترم وقت جمهوری اسلامی ایران (نوربالا و یاسمی، 2004) -که با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت رفاه و تأمین اجتماعی، سازمان نظام پزشکی، انجمن علمی روان­پزشکان ایران، انجمن علمی روان­شناسی بالینی ایران، سازمان بیمه خدمات درمانی، انستیتو روان­پزشکی تهران، مرکز ملی تحقیقات علوم پزشکی کشور، سازمان بهزیستی کشور، نماینده­ای از کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی و جمعیت هلال احمر جمهوری اسلامی ایران تدوین شده است- و با بهره­گیری از تجربه­های شخصی، راهبردها و راهکارهایی برای اصلاح سلامت روانی- اجتماعی جامعه ایران بیان می­شود:الف) راهبردهای اختصاصی پیشگیری سطح نخست سلامت روان: 1- انجام بررسی­های دوره­ای نیازسنجی با هدف به­روز کردن اولویت­های ارتقای سلامت روان جامعه، 2- آموزش و آگاه­سازی تمام مردم در مورد سلامت روان، 3- تقویت مهارت­های مرتبط با سلامت روان، مانند مهارت های زندگی، مهارت­های فرزندپروری، مهارت­های شغلی و مهارت­های زندگی سالم، 4- ایجاد و تقویت سامانه های حمایت اجتماعی، 5- مداخله­های اجتماعی با هدف کاهش استرس و ارتقای سلامت روان، 6- تاب آوری فردی1، 7- تقویت شبکه­های ارتباطی محله­ای، مشارکت شهروندان و فعالیت­های محله­ای2، 8- توانمندسازی اجتماعی3، 9- مداخله در بحران برای وضعیت­هایی مانند طلاق، جدایی، بلایا و آسیب­های دیگر، 10- کنترل عوامل خطر شناخته شده برخی مشکلات و بیماری­ها مانند خودکشی، خشونت، اعتیاد، صرع، عقب­ماندگی ذهنی و...، 11- پیش گیری از کودک­آزاری و دیگر خشونت­های خانگی، 12- دفاع از تمامی برنامه­های مرتبط با سلامت روان، 13- پیش­گیری از بروز تنش های خانوادگی و اجتماعی و مدیریت علمی در موارد بروز آن­ها و 14- پایش، ارزشیابی و انجام پژوهش­های ضروری مرتبط. ب) راهبردهای اختصاصی پیشگیری سطح دوم سلامت روان: 1- گسترش کمی و کیفی طرح ادغام بهداشت روان در سامانه مراقبت­های بهداشتی اولیه4 (phc) در روستاها با هدف سرند، تشخیص، ارجاع، درمان و پیگیری فعال بیماران روانی، 2- گسترش کمی و کیفی طرح بهداشت روان شهرها به­وسیله رابطان بهداشتی، 3- گسترش کمی و کیفی مراکز ارایه خدمات سرپایی و بستری بیماران روان­پزشکی، 4- پوشش بیمه­ای (دولتی، خصوصی و تکمیلی) خدمات روان­پزشکی سرپایی و بستری، 5- عزم عمومی و ملی برای انگ­زدایی از اختلال­های روانی و بیماران روانی، 6- اجرایی کردن اختصاص 10 درصد تخت­های بیمارستان­های عمومی به بیماران روانی و گسترش روان­پزشکی رابط- مشاور، 7- تأمین دارو و تجهیزات به­روز مورد نیاز ارایه خدمات روان­پزشکی، 8- افزایش سهم اعتباری بودجه بهداشت روان از بودجه بهداشت و درمان کل کشور، 9- تأمین نیروی انسانی مورد نیاز گروه بهداشت روان در سطوح گوناگون تخصصی تا رسیدن به استاندارد جهانی، 10- سامان­دهی خدمات روان شناختی و مشاوره با هماهنگی مراجع مرتبط، 11- بهبود کمی وکیفی آموزش روان­پزشکی و علوم رفتاری در دوره دانشجویی، کاورزی و تخصصی و 12- انجام بررسی­های دوره­ای مربوط به بروز و شیوع اختلال­های روانی و اعلام روند شیوع و بروز این اختلال­ها به­صورت مستمر به مسئولان و مردم. ج) راهبردهای اختصاصی پیشگیری سطح سوم سلامت روان: 1- ایجاد و گسترش مراکز درمان روزانه5 برای بیماران روانی مزمن، 2- گسترش ارایه خدمات ویزیت در منزل برای بیماران روانی مزمن، 3- گسترش خدمات توان­بخشی و کاردرمانی برای بیماران روانی مزمن، 4- آموزش و حمایت مادی و معنوی خانواده­های بیماران روانی و 5- تقویت و گسترش سازمان­های مردم­نهاد در امر پیش­گیری، درمان و توان­بخشی بیماران روانی.وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در مورد تأمین، حفظ و ارتقای سلامت اجتماعیلازم است وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور 1- عوامل اجتماعی تأثیرگذار بر سلامت را شناسایی، تعیین محدوده و با موازین بومی و فرهنگی درجه­بندی نماید، 2- تأثیرات جسمی- روانی و حتی اقتصادی عوامل اجتماعی را بر جامعه بررسی نماید، 3- فراز و فرود و سیر عوامل اجتماعی و تأثیر آن­ها را به­طور مداوم بررسی نماید، 4- سهم دستگاه­ها، نهادها و اشخاص (تقنینی، اجرایی، قضایی، انتظامی، خصوصی و...) برهم­زننده سلامت اجتماعی را تعیین و به آن­ها و جامعه اطلاع­رسانی نماید و 5- با فرهنگ­سازی دستگاه­ها، نهادها و اشخاص برهم­زننده سلامت اجتماعی را از تداوم کار باز دارد. به بیان دیگر وزارت بهداشت، به همان صورت که به آلودگی­های زیستی، میکروبی، صوتی و... حساسیت نشان داده، اقدامات به­جا و لازم انجام می­دهد، ضرورت دارد نسبت به تنش­های روانی- اجتماعی و ناهنجاری­های ارتباطی نیز حساس و چاره­جو باشد. بنابراین لازم است برای رسیدن به جامعه­ای آرام و به­دور از تنش، برخوردار از تعادل هیجانی، سرشار از سرور و شادی و پرهیز از غم و خشم افراطی و مراعات­کننده جنبه­های ارتباطی آحاد افراد بر مبنای اخلاق انسانی و الهی، وزارت بهداشت مشوق، بلکه هدایت گر سیاست­گذاران، قانون­گزاران، متولیان اجرایی، قضایی، نظامی، انتظامی، امنیتی و ارشادی باشد. وظایف فرهنگستان علوم پزشکی در تأمین سلامت روانی- اجتماعی1- ارسال نامه رئیس فرهنگستان به وزیر محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مبنی بر غفلت اساسی در زمینه بهداشت روانی- اجتماعی و ضرورت توجه بیش از پیش به این حوزه برای بهبود ساختار سازمانی، نیروی انسانی، بودجه و اعتبارات به میزان سهم عوامل روانی- اجتماعی تأثیرگذار بر سلامت جامعه، 2- ارسال نامه رئیس فرهنگستان به رئیسان محترم سه قوه، مبنی بر توجه به سلامت روانی- اجتماعی و ضرورت حمایت کامل از وزارت بهداشت و سایر متولیان و دلسوزان این حوزه برای اجرایی­شدن پیشنهادهای ارایه­شده، 3- دیده­بانی و بررسی دقیق وکارشناسانه مستمر شاخص­های سلامت روانی- اجتماعی و بازتاب دادن روند مثبت و منفی آن همراه با پیشنهادهای کارشناسی­شده به وزارت بهداشت و سایر مسئولان مرتبط با هدف بهبود تدریجی سلامت در این حوزه. در پایان به تغییر نعمت از دیدگاه قرآنی اشاره می­شود:الف) ذَٰلِکَ بأَنَّ اللَّهَ لَمْ یَکُ مُغَیِّرًا نِّعْمَهً أَنْعَمَهَا عَلَیٰ قَوْمٍ حَتَّیٰ یُغَیِّرُوا مَا بأَنفُسهِمْ ۙ وَأَنَّ اللَّهَ سَمِیعٌ عَلِیمٌ (قرآن مجید، آیه ٥٣ سوره انفال).